Когда-то я это не стала выкладывать, потому что очень много букв.
Но сделаем по частям.

Оригинал на английском здесь
https://www.semanticscholar.org/paper/Pain%2C-aggression%2C-fantasy%2C-and-conce pts-of-Grossman/74cd465e4a5b38855bf4bc56e5c6201c7cc738b4

Боль, агрессия, фантазии и концепции садомазохизма

Уильям И. Гроссман
Травмированные младенцы и дети могут демонстрировать синдромы агрессивного, ищущего боли и саморазрушительного поведения, напоминающие так называемый садомазохизм, наблюдаемый у взрослых. Предлагаются три гипотезы, объясняющие повторение садомазохистских явлений в детстве и более поздних расстройствах характера: 1) боль и болезненные аффекты являются источниками агрессии; 2) потребность контролировать агрессию играет важную роль в развитии психической структуры; 3) жестокое обращение с детьми и травмы ухудшают способность использовать фантазию для овладения импульсами. Сложность в выражении агрессии и ее сдерживание являются центральными проблемами при расстройствах характера.

...дети стали главным предметом психоаналитических исследований и, таким образом, заменили по значимости невротиков, с которых начались его исследования. Анализ показал, как ребенок продолжает жить, почти не меняясь, в больном человеке, а также в мечтателе и художнике; он пролил свет на движущие силы и тенденции, которые оказывают характерное влияние на детскую природу…

Фрейд (1925, с. 273)

Вступление

Среди психоаналитиков растет консенсус в отношении того, что существует множество комбинаций удовольствия и боли или неудовольствия в фантазиях и поведении, которые можно назвать «садомазохизмом», и что существует множество путей развития этих синдромов (Grossman, 1986b, Kernberg, 1988a; Maleson, 1984; Novic, Novic, 1987; Panel, 1988). Только обязательное сочетание чего-то приятного с чем-то неприятным, особенно стремление к сексуальному возбуждению и удовлетворение болью или унижением, характеризует все черты, симптомы и поведение, называемые садизмом и мазохизмом. Этот широкий спектр явлений включает самоповреждение в младенчестве, извращения и извращенные фантазии, а также бессознательно мотивированное поведение, которое приводит к очевидно случайным страданиям и «невезению». Стало ясно, что не существует единой четко определенной сущности, синдрома, заболевания или патогенного агента, лежащего в основе всего невротического, характерологического, психотического и перверсивного поведения, которое мы называем «садомазохистским».

Одно из специфических значений, которое имеет термин “садомазохизм”, это употребление его в простом описательном смысле сознательной или бессознательной фантазии, сходной с садистскими или мазохистскими перверсиями, которые представляют собой поведенческое разыгрывание фантазий (Grossman, 1986b). Сознательное стремление к явно агрессивному, деструктивному и само-деструктивному поведению также часто называют садомазохизмом (относительно использования см. Maleson [1984]). Это вольно описательное, нетехническое использование термина «садомазохизм» используется в данной статье, потому что в упомянутых здесь статьях этот термин используется в разных значениях.

Возможно, правильнее было бы говорить о «садомазохизмах» так же, как мы говорим о депрессиях, а Блейлер говорил о шизофрениях. Эти термины подразумевают некоторые общие поверхностные характеристики, возможно, с некоторыми взаимосвязанными этиологическими особенностями. На ум также может прийти идея различных прерываний некоторых общих путей к поведению - идея садомазохистских фантазий как «окончательного общего пути». Однако садомазохистские фантазии очень обширны по своему содержанию; различия были связаны с разными видами интеграции эго и объектных отношений (Kernberg, 1988a, 1988b).

Есть ли факторы, подчеркивающие садомазохизм, которые, как можно было бы подумать, обеспечивают основу для связи удовольствия и боли на протяжении всей жизни? Идея Фрейда (1924) об «эрогенном мазохизме» предполагает это, возможно, так же, как и формулировки, включающие лежащие в основе физиологические функции, которые объединяют сексуальное удовольствие и боль. Имеются данные, подтверждающие мнение о том, что механизмы, ведущие к ассоциации удовольствия с болезненным опытом, присутствуют у всех (Solomon, 1980), хотя организованы и выражаются по-разному у разных людей. Кроме того, быстро растущая литература о ранних и поздних последствиях травм и жестокого обращения с детьми документирует сопутствующие нарушения физиологических, аффективных, когнитивных функций и функций памяти, имеющих отношение к тому, что понимается под садомазохизмом.

С нашей клинической, психоаналитической точки зрения, изучение развития влечений, эго и объектных отношений дает представление о том, как различные виды переживаний связаны с важными фигурами в жизни человека. Поиск источников и предшественников “садомазохизма” выявил важные явления младенчества и детства, связанные с детскими болезнями и жестоким обращением с детьми. Чтобы быть всеобъемлющими, формулировки истоков садомазохизма должны были бы в какой-то мере учитывать садомазохистские явления, возникающие в результате травмы как в детстве, так и во взрослой жизни.

По мере накопления данных из многих источников стало ясно, что не существует удовлетворительной концептуализации, достаточно общей, чтобы объединить весь диапазон наблюдения при сохранении психодинамической ориентации. С одной стороны, это данные наблюдений за детскими очевидно предконфликтными автоматическими повторениями деструктивного и самоповреждающего поведения в младенчестве. Аналоги этих явлений встречаются при некоторых симптомах посттравматических расстройств у взрослых. С другой стороны, существуют клинические формулировки, касающиеся саморазрушения, связанного с бессознательной виной (Freud, 1924) и «укоренившимся страданием» (Schafer, 1984) у взрослых.

Целью данной статьи является рассмотрение ряда так называемых садомазохистских феноменов и набросок модели, которая учитывает различные наблюдения из клинического психоанализа, наблюдения за младенцами, изучения жестокого обращения с детьми и травматических переживаний взрослых. Такая интегративная формулировка - чтобы быть чем-то иным, чем реконструкция ранних детских фантазий - должна была бы начать преодоление концептуального разрыва между психической жизнью раннего детства и сложными психическими структурами невротических взрослых и взрослых с перверсиями и серьезными расстройствами характера. Кроме того, необходимо найти место для новых открытий о психологических эффектах травм и их роли в механизмах повторения. Однако, как всегда бывает в психоанализе, цель состоит в том, чтобы найти психологическую концептуализацию, которая приведет к пониманию роли ментального конфликта в этих проблемах. Я предложу формулировки с точки зрения боли, агрессии, способности к фантазии и объектных отношений.

Три гипотезы о фантазиях, агрессии и боли при садомазохизме

Для начала психоаналитической основы исследования того, что в общих чертах называется садомазохизмом, я предлагаю три основные гипотезы.

Первая гипотеза состоит в том, что ментальная (структурная) организация приобретает некоторые из своих наиболее важных характеристик по мере того, как ребенок учится выражать и регулировать агрессию. В этом процессе развитие (бессознательной) защиты от агрессии способствует формированию как эго, так и суперэго. Следствием этого является то, что нарушения в разрешении конфликта, связанного с агрессией, могут привести к искажениям развития эго и суперэго и к стереотипному повторению агрессивного поведения.

Вторая гипотеза состоит в том, что боль и болезненные аффекты являются «источниками» агрессии. Эта идея включает ряд сложных теоретических вопросов, не последним из которых является причина использования идеи агрессивного влечения и взаимосвязи влечений и аффектов. Рассмотрение этих вопросов приведет к другим направлениям, нежели те, которые будут рассмотрены здесь. Существенным моментом этого обсуждения является то, что телесные переживания являются «источником» агрессивного влечения, точно так же, как либидо имеет «источник» в телесных переживаниях. Слово «источник» в этих случаях относится к соматическому локусу, которому личный опыт приписывает ощущения, связанные с сексуальным и агрессивным возбуждением. С этой точки зрения агрессивное и сексуальное влечения похожи больше, чем принято считать.


Третья гипотеза состоит в том, что психологические последствия травмы, будь то в младенчестве или во взрослой жизни, лучше всего понимаются в связи с развитием и функционированием способности фантазировать. Формирование фантазии — важная и сложная функция, которая одновременно способствует интеграции эго и не зависит от нее. Я предполагаю, что в той мере, в какой возможно формирование фантазии, возможна некоторая трансформация и овладение травматическим опытом. Тяжелая травма ухудшает способность к фантазии (Фиш-Мюррей и др., 1987), что приводит к неспособности трансформировать травматический опыт с помощью умственной деятельности. Вместо этого повторяющееся поведение и навязчивые образы, которые повторяют или пытаются отменить травмирующий опыт, являются возможными последствиями. Кроме того, или в качестве альтернативы, запреты, избегания и отстранение могут быть попытками избежать болезненных, повторяющихся проявлений травматического состояния. Повторение в фантазии может способствовать овладению травмой, функцией, приписываемой Фрейдом (1920) травматическому сновидению.

Эти формулировки снижают наш интерес к вопросам о “природе”, “сущности” и “происхождении” садомазохизма. Проблемы садомазохизма более целесообразно концептуализировать как проблемы развития и управления агрессией в связи с психосексуальными привязанностями и развитием психической структуры. Если это так, нам необходимо рассмотреть в терминах, которые также имеют отношение к формулировке более поздних интрапсихических процессов, способы, с помощью которых травматические переживания способствуют развитию агрессивных импульсов и их трансформации.

Развитие, выражение и регулирование аффектов являются факторами, важность которых для понимания травмы и ее последствий уже давно признана аналитиками (см. Krystal, 1978). Из-за этого я упомяну о них лишь вскользь. Моя цель состоит не в том, чтобы свести к минимуму или пренебречь этими важными вопросами, а скорее в том, чтобы внести вклад в психологическую концептуализацию того, как такие факторы выражаются в психической жизни, как мы изучаем ее клинически в психоанализе.

Две схемы объектных отношений и садомазохизм в младенчестве

Изложенные выше соображения впервые представлены в ответ на наблюдения, представленные на собраниях Американской психоаналитической ассоциации на семинаре по уязвимым детям в 1983 году и в группе по садомазохизму у детей (Panel, 1985; Grossman, 1986a). Отчеты, способствовавшие развитию этих идей, включали наблюдения недоношенных детей, подвергшихся процедурам, которые, хотя и спасали жизнь, были также болезненными; наблюдения за семейными взаимоотношениями между детьми и родителями, в которых можно было увидеть жестокое поведение родителей; наблюдения за игрой детей, в истории которых известно, что они были связаны с насилием, иногда сексуального характера; терапия с детьми и семьями, в которых имело место жестокое обращение с детьми (Galenson, 1983, 1986, 1988; Herzog, 1983, и в Panel, 1985; Panel, 1985; Ruttenberg, in Workshop, 1983). Также были представлены некоторые психоаналитические данные, полученные в результате анализа детей и подростков.

Во всех этих случаях травмированные дети также в некоторой степени становились провокаторами нападений на себя и нападающими на других. Также были представлены некоторые лонгитюдные исследования корреляции травм в детстве с агрессивным поведением. Эти случаи были драматичными и временами поразительными в своей документации о том, что с раннего младенчества существует способность реагировать на травматическое лечение деструктивным и саморазрушающим поведением.

Специфические для фазы конфликты, возникающие в связи с кормлением, туалетом, уходом за братьями и сестрами и сексуальной активностью, уже давно известны как возможные источники общих травматических переживаний. Кроме того, обзор данных о детях, серьезно травмированных другими способами, позволяет предположить две широкие группы развития, каждая из которых имеет различное значение для развития садомазохистских синдромов. В одном типе события, внешние по отношению к отношениям ребенка с опекуном, требуют управления болезненной или травмирующей ситуацией со стороны опекуна и психологического овладения ребенком опытом. В этих случаях боль или травма организуют объектные отношения.

Вторая группа состоит из ситуаций, в которых объектные отношения были источником боли, будь то психической или соматической. В то время как в первой группе отношения между родителем и ребенком формируются внешними силами, во второй группе что-то в отношениях между участниками является источником боли или болезненных аффектов — страха, разочарования, уныния и так далее — для ребенка.

Наиболее яркий пример первой группы, “неонатального болевого синдрома”, описан Херцогом (1983), который много писал на тему жестокого обращения и травм в младенчестве и детстве. Неонатальный болевой синдром возникает у некоторых недоношенных детей, которые подвергаются болезненным процедурам в течение первых месяцев жизни. У небольшого числа этих младенцев развивается самоповреждающее поведение и они провоцируют других причинять им боль. Херцог описывает двух таких младенцев. Один ребенок, Марта, был недоношен на восемь недель. Ее поместили на аппарат искусственного дыхания, кормили внутривенно, установили катетеры и связали. Позже было отмечено, что она гиперчувствительна к стимуляции. В возрасте шести недель она казалась раздражительной, сердитой и сердито смотрела на медсестру и свою мать. При последующем наблюдении в течение нескольких месяцев сообщалось, что она нападала на других детей. Она также пыталась спровоцировать других, в том числе своих родителей, причинить ей боль, и когда она могла говорить, она была откровенна в своих просьбах. Херцог исследует нарушенные отношения между отцом Марты и ее депрессивной матерью, начиная со времени беременности и до их расставания, когда ей было двадцать два месяца. Анализируя литературу о факторах, которые, как можно предположить, влияют на нейропсихологическое развитие, Херцог обсуждает возможное взаимодействие между этими факторами и нарушенным семейным взаимодействием. Марта все еще была озабочена болью и причинением боли в своих фантазиях в возрасте двадцати восьми месяцев. Однако ее мать, у которой сложились новые отношения с поддерживающим ее мужчиной, не выполнила ее просьбы причинить боль. Напротив, Херцог описывает похожего ребенка и ее мать-одиночку, чьи отношения были организованы вокруг причинения вреда друг другу.

Болезнь, лечение и другие болезненные переживания у младенцев и детей старшего возраста могут потребовать от матери и других лиц, осуществляющих уход, внести некоторые изменения в болезненное испытание. Последствия этих травмирующих происшествий могут быть значительно изменены чутким уходом даже в отделении интенсивной терапии (Gorsky, 1983). Объектные отношения организованы необходимостью реагировать на эти ситуации. Значительный интерес представляет то, что у относительно небольшой части детей проявляется заметно нарушенная реакция на уход в яслях для недоношенных детей.

Различные исследования детей в этой группе показывают, что то, как болезненный опыт развивается в психической жизни ребенка и как он функционирует в отношениях ребенка, во многом зависит от реакции родителей. Депрессия родительской вины или гневные реакции на провокации ребенком родителя на боль и дискомфорт могут сделать устойчивым саморазрушительное и провокационное поведение ребенка. По этой причине взаимосвязь между ранней травмой и более поздним психологическим развитием не является простой.

Последующие объектные отношения и сопутствующие им конфликты отражают фантазии, которые развиваются в попытке справиться с болезненным опытом и ролью значимых объектов в нем. Это можно было увидеть в анализе, описанном Гленном (1978), ребенка с анальной трещиной в возрасте двух лет, который позже испытывал боль, удерживая стул.

В общем, эти детские переживания, организованные вокруг боли, соответствуют классической модели травмы. Организующая ситуация и, по-видимому, переживание — это ситуация, когда вы подавлены и беспомощны, подвергаясь боли. В традиционной модели ответом является усилие овладения, за которым следует разработка фантазий, служащих либидинальному удовлетворению. Эти действия могут включать прямое сексуальное удовлетворение и в любом случае могут быть разработаны как сексуальные фантазии.

Вторая группа, в которой отношения с родителем или каким-либо другим человеком являются источником боли, иллюстрируется распространенными формами жестокого обращения с детьми. Например, Херцог (Panel, 1985) описал экстремальный пример маленького мальчика, мать которого принуждала его к болезненным сексуальным действиям с ней, действиям, которые он пытался начать позже как с детьми, так и со взрослыми. Фрейберг (1982) также описала некоторые драматические примеры этого типа. Она предположила, что такое поведение является результатом примитивных способов защитной адаптации. Защитные реакции, такие как избирательное избегание матери, могут проявляться уже в трехмесячном возрасте. До года дети могут легкомысленно смеяться и лягаться в ответ на агрессию матери, а также провокационно бросать свои игрушки. Фрейберг также обсуждает “защиту”, которую она называет “трансформацией аффекта”. Это видно из описания матери, кормящей своего девятимесячного сына. Когда ребенок сосет, мать вынимает бутылочку у него изо рта и поднимает ее, позволяя молоку попадать в ее собственный рот. К удивлению наблюдателей, ребенок смеется и возбужденно дрыгает ногами. Автор отмечает: “Эта игра повторяется шесть раз во время кормления. На это невыносимо смотреть” (стр. 628). Другие дети, демонстрирующие “защиту”, называемую “разворотом”, ударяются, падают и бьются головой без видимого ощущения боли. Один ребенок с такой защитой не только уничтожил свои игрушки, но и порвал ногти на ногах до крови. Ее мать была шизофреничкой. В три года ребенок играл в куклы, разговаривая голосами преследователей и преследуемых.

Дети, чьи обычные отношения с каким-либо другим человеком являются источником боли (физической или психической), также знакомы нам по общим патогенетическим переживаниям позднего детства, о которых мы часто слышим при анализе. Для них садомазохистские фантазии являются как средством, так и продуктом разрешения конфликтов, возникающих в объектных отношениях.

Описание этих двух типов подчеркивает только начальные условия организации и, безусловно, чрезмерно упрощает дело. Однако преимущество этого подхода состоит в том, что он подчеркивает диапазон взаимодействия родителей и детей и возможные роли родителей как помощников или инициаторов в травмирующих событиях младенчества. Травма болезненного переживания в детстве включает в себя некоторый опыт родителя или опекуна. Когда причиной является мать( или переживается как причина), ненависть к матери, фантазия (или другая репрезентация переживания) и агрессия по отношению к матери являются травматическими компонентами болезненного переживания. Айзекс (1929) подчеркнул роль фрустрации, приводящей к разочарованию, в пробуждении агрессивных желаний и фантазий по отношению к матери, которые, в свою очередь, стали проецироваться и привели к восприятию матери как садистки.

Эти весьма драматичные примеры могут служить моделями для размышлений о последствиях менее травматичных и более разнообразных взаимодействий. Возникают сложные вариации, при которых какой-либо дефект у ребенка — врожденный или связанный с рождением — изначально может вызывать у ребенка небольшой дискомфорт. С другой стороны, для матери повреждение внешнего вида или функций ребенка может быть серьезной нарциссической травмой и может привести к депрессии или отвержению ребенка (Lax, 1972). Степень, в которой такие реакции возникают или поддаются контролю, может в значительной степени зависеть от отношения отца как к матери, так и к ребенку. Таким образом, мы можем видеть, что отношения между младенцами и их родителями могут изначально строиться вокруг факторов, выходящих за рамки обычных, но что значение таких событий для последующего развития зависит от развивающегося значения этих факторов для родителей и ребенка. Эти взаимодействия развиваются в психической жизни ребенка по “конечным общим путям” фантазийных структур и поведения.

====

Продолжение завтра.